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恶性肿瘤患者,如何进行营养筛查和评估?营养支持治疗怎么做

发布时间:2021-04-26 09:06:55 点击率:5172
随着恶性肿瘤发病率的不断升高,恶性肿瘤患者的营养问题日渐突出。2020 年 10 月 31 日,由中国营养学会肿瘤营养管理分会牵头发布的《中国肿瘤患者营养膳食白皮书(2020-2021)》显示,我国三甲医院住院肿瘤患者总体营养不良的发病率为 80.4%,中重度营养不良率高达 58%;其中,10%~30% 的恶性肿瘤患者死于营养不良,而不是肿瘤本身。
为了减少恶性肿瘤患者营养不良的发生风险,营养筛查和评估显得尤为重要。关于营养的指南,一致建议在恶性肿瘤被诊断的最初 24-48 h 内,无论体重或者 BMI 如何,所有恶性肿瘤患者均应常规实施营养筛查。营养风险筛查有助于早期识别营养不良的发生风险,为后续营养干预和营养治疗的开展提供参考依据。
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营养筛查主要包括哪些内容?
 
营养筛查内容包括营养风险筛查、营养不良风险筛查和营养不良筛查。临床上容易将营养风险与营养不良风险相混淆。营养风险是指由于现存的或潜在的营养和代谢状况异常,导致出现不良的临床结局。营养不良风险是指出现营养不良的风险。
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营养筛查的常用工具有哪些?

目前,临床上针对恶性肿瘤患者进行营养筛查和评估的常见工具包括住院患者营养风险筛查量表 2002(nutritional risk screening 2002,NRS 2002)、营养不良通用筛查工具(malnutrition universal screening tool,MUST)、营养不良筛查工具(malnutrition screening tool,MST)、主观全面营养评估法(subjective global assessment,SGA)、患者自评-主观全面评定(patient-generated subjective global assessment,PG-SGA)和简易营养评估法(mini nutritional assessment,MNA)等。
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营养风险筛查-NRS 2002 量表
 
 
营养风险筛查是用来评定患者是否需要进行全面营养评估和制订营养治疗干预措施的一种简捷、快速的方法。
目前临床上常用 NRS 2002 量表,此量表适用于所有住院患者的营养风险筛查。NRS 2002 量表主要由三部分组成,包括营养状况受损评分、疾病严重程度评分和年龄调整评分,总分 ≥ 3 分的患者说明存在营养不良的风险,其灵敏度及特异度相对较高。
NRS 量表 2002 的优点是内容简单,可操作性强,能够预测营养不良的发生风险,并为调整营养支持方案提供证据 。
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营养不良风险筛查-MUST、MST 量表
 
 
营养不良风险的筛查工具首选 MUST 或 MST 量表,其主要目的在于发现个体存在的营养不良风险。
MUST 量表主要针对成年人进行营养不良风险的筛查,操作方法简单。MUST 量表由 BMI、体重下降程度和疾病原因导致的影响三部分组成,结果分为低风险、中等风险和高风险。MUST 量表具有很好的内部一致性和可重复性,但是缺乏客观的测量数据,易造成较高的假阳性率,可能会增加营养干预。
MST 量表推荐作为成年恶性肿瘤患者的营养筛查工具,并且同时适用于门诊和住院恶性肿瘤患者的营养筛查。该工具主要从体重和食欲下降程度两方面进行评价,筛查结果分为有营养不良风险(得分 ≥ 2 分)和无营养不良风险(得分﹤2 分),具有简单、有效和可靠的特点。
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营养不良筛查
 
 
营养不良主要评估指标主要有体重和脂肪量、肌肉量。临床上常选择体重作为筛查营养不良的基本和重要指标:将 6 个月内体重下降﹥5% 或 6 个月及以上体重下降﹥10%、BMI﹤18.5 kg/m2(﹤70 岁)或﹤20 kg/m2(﹥70 岁)定义为营养不良。
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营养评估的主要工具有哪些?
 
营养评估的主要目的是评估患者有无营养不良,并判断其严重程度,是诊断营养不良的第二步。目前,较常用的营养评估量表包括以下 3 种:SGA、PG-SGA 和 MNA 量表
SGA 量表适用于一般成年住院患者,具体内容包括病史(如体重、饮食变化和可能影响营养状况的病史)、体征(如肌肉消耗、皮下脂肪丢失、腹腔积液等)。
SGA 量表分为无营养不良、中度营养不良、重度营养不良 3 个等级。该量表的灵敏度为 82%,特异度为 72%,能较好地预测营养不良等并发症的发生情况。SGA 量表的局限性在于它是一个主观评估工具,有关指标在很大程度上依赖于患者的主观判断,无法很好地体现对急性营养状况的变化情况,筛查结果缺乏临床结局的证据支持。
PG-SGA 量表由患者自我评估(包括体重、饮食、营养症状、活动和身体功能)和医务人员评估(包括疾病与营养需求、代谢需求、体格检查)两部分组成。
总体评估则分为定性评估和定量评估两种。定性评估将患者分为营养良好、中度营养不良、重度营养不良 3 类;定量评估将营养不良根据得分分为 4 类:0~1 分(无营养不良)、2~3 分(轻度营养不良)、4~8 分(中度营养不良)和 ≥ 9 分(重度营养不良)。
PG-SGA 量表更适合恶性肿瘤患者。有研究指出,PG-SGA 可提高肿瘤患者营养筛查的阳性率,预测疾病预后;但该工具涉及的内容较多,需要经过专业培训的人员操作,耗时长。
MNA 量表是老年营养不良筛查和评估的金标准,适用于 65 岁以上老年患者及社区人群。
MNA 量表由人体测量、主观评定、整体评定、膳食问卷 4 个方面组成,包括 18 个题目,得分 ≥ 24 分为营养正常,17~23.5 分为存在营养不良风险,﹤17 分为存在确定的营养不良。MNA 量表的优点是能较早地发现存在营养风险的患者,使用简便,耗时短。
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恶性肿瘤患者如何进行营养支持治疗?
 
在晚期肿瘤患者营养支持治疗中,主要采用肠内营养和肠外营养两种方式。肠内营养指的是患者通过胃肠道获取需要营养的营养支持模式,包括管饲和口服。
晚期肿瘤患者需要接受化疗,他们的营养消耗比较大,仅仅通过经口营养支持模式难以达到营养需求,部分患者甚至无法经口营养支持。此时,利用多种营养支持方法比较重要,管饲方式主要包括经皮胃肠造瘘术、经鼻空肠营养管和鼻饲胃管等方式。
肠外营养需要通过静脉为患者提供需要的营养素,比较适合高消耗、应激、功能障碍、胃肠结构破坏的患者。肠外营养有着疗效确切、作用比较快的特点,能提升患者的生存期。
但是需要注意导管相关并发症,如导管断裂、堵塞、渗漏、导管移位、空气栓塞、血管硬化、形成静脉血栓等问题。另外,晚期肿瘤患者消耗蛋白质和糖类的速度比较快,可能出现肝功能损害、电解质紊乱、糖代谢异常、脂肪酸缺乏等问题,进而形成结石或者胆囊内胆泥,临床上需要特别关注这些问题。
 
作者:王福栋
题图来源:站酷海洛PLUS
 
参考文献
1. Ryan AM, Power DG, Daly L, et al. Cancer-associated malnutrition, cachexia and sarcopenia: the skeleton in the hospital closet 40 years later[J]. Proc Nutr Soc, 2016, 75(2): 199-211.